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요양급여

요양급여(법 제36조)

정의

학교안전사고로 인하여 피공제자가 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 의료기관에서 행한 치료에 소요된 비용에 대하여 피공제자 또는 그 보호자등에게 지급

보상내용

보상내용 안내
국민건강보험 급여 항목 비급여 항목
공단부담금 본인부담금 원칙 예외
지급 여부 공단 지급 공제회 전액지급 부지급 요양급여지급 세부기준에 해당하는 치료만 지급

요양급여 비급여 항목 인정범위(시행규칙 별표 참조)

요양급여 비급여 항목 인정범위 안내
요양급여 부지급 항목
  • 「국민건강보험법」상 비급여항목은 지급하지 않는 것이 원칙
    • 상급병실 차액
    • 비급여 물리치료비(체외충격파, 도수치료 등)
    • 비급여 주사제(성장호르몬 주사, 인대강화 주사, 통증 완화 주사 등)
    • 비급여 한방치료비 및 첩약
    • 보호자 식대, 간식비, 보양제, 교통비
    • 사설클리닉(비의료기관)에서 실시하는 치료
예외적으로 지급하는 비급여 항목 MRI비용
  • 자기공명영상진단은 의사의 소견에 따라 1회의 진단료를 지급
  • 단. 장해 확인, 진료방향의 결정, 수술 후 상태확인의 경우 추가로 지급 가능(추가 진료에 대한 소견서 제출 시)
무통주사제
  • 치료에 필요하다고 인정되는 경우 지급(단. 영양제 비용은 부지급)
화상치료제
  • 의사의 소견에 따라 치료제와 치료보조제의 비용 지급
성형수술
  • 화상에 의한 반흔 제거 수술비는 신체기능에 장애가 있거나 타인에게 혐오감을 주는 경우 2회에 한하여 지급(소견이 있는 경우 추가 1회 인정)
  • 사고에 의한 질병이나 부상으로 성형수술이 필요한 경우 1회에 한하여 지급(의사 소견에 따라 추가 1회 인정)
치아보철
치아보철 안내
구분 캐스트코아 포스트 레진 보철 임플란트
금액한도 15만원 15만원 15만원 50만원 200만원
지급횟수 1회 지급 1회 지급 1회 지급 2회 지급 1회 지급

장기고정장치 및 교정장치(견인치료목적)은 50만원 범위에서 1회 지급

성장기 등의 사유로 일정기간 이후 치료 가능한 경우 향후에 치료함이 적당하다는 '소견서'나 '향후치료비 추정서' 제출 시 치료비 미리 지급

진단서 비용
  • 진료비가 50만원을 초과한 경우 제출된 진단서에 대하여 실비를 지급
안경 및 보청기
  • 해당 사고 이전 착용하지 않다가 해당 사고로 인하여 착용하게 된 경우 1회에 한하여 지급
기타
  • 기타 세부적인 지급 기준은 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 시행규칙 제2조의 2 및 "별표" 요양급여 세부기준 참조
최근 업데이트 일시 : 2023/07/27 09:38:10